دکتر سید سلمان فاطمی

از ششمین کنگره بین المللی سردرد در اصفهان قسمت اول

سردرد به علت اختلال مفصل تمپورومندیبولار(مفصل جویدن)
این مفصل نقش مهمی را در جویدن بازی میکند و در سنین میانی، میتواند دچار خوردگی یا استئوارتریت شود.

Clench and broxism
به فشار مداوم دندان های بالایی و پایینی گفته میشود که در برخی افراد دیده میشود و این حالت می تواند باعث تشدید خوردگی این مفصل شود.

درمان:
اسپلینت دندان- که به صورت پوششی پلاستیکی روی دندان هاست- خیلی به بیمار کمک میکند.

درمان حاد سردرد میگرنی:
سردرد میگرنی به اندازه دیابت تیپ دو کیفیت زندگی را پایین می آورد. درمان سردرد میگرنی در مرحله حاد، طی یک ساعت اول بهتر جواب میدهد.

داروی ضد تهوع آنتی دوپامینرژیک، هم تهوع را کم میکند و هم به دلیل بهبود حرکات و وضعیت گوارشی و کمک به جذب داروهای ضد سردرد، سردرد را کاهش میدهد.

تریپتان ها با تاثیر روی عروق خونی، سردرد میگرن را طی مرحله حاد بهبود میبخشد. این داروها به شکلهای وریدی، خوراکی یا زیر زبانی یا داخل بینی استفاده میشود. مثلا سوماتریپتان خوراکی، ریزاتریپتان زیر زبانی و زولمی تریپتان به صورت اسپری داخل بینی است.

عوارض تریپتان ها: تریپتان باعث درد سینه و انقباض عروقی و حتی گاهی سکته مغزی یا قلبی و....میشود.

از داروهای موثر برمیگرن ارگونامین ها هم هست. دی هیدروارگوتامین وریدی است. تریپتان ها در مقایسه با ارگونومیک، ترجیح دارد چون اختصاصی تر است. ترکیب تریپتان ناپروکسن خیلی موثر است. سرم قندی در درمان حاد، بهتر از سرم نمکی است. در درمان حاد، سدیم والپروات وریدی ممکن است، خیلی سودمند باشد.

فروواتریپتان طولانی اثر است و در میگرن عادت ماهانه خانم ها بهتر است.

تریپتان قابل استفاده حتی در سه ماهه سوم بارداری است. در سه ماه دوم و سوم بارداری، میگرن بهتر میشود. تریپتان در اورای میگرن(مرحله قبل از سردرد که با حملات بینایی و یا سرگیجه و یا ضعف یکطرف بدن مشخص میگردد) تجویز نمیشود.

درمان پیشگیری یا پروفیلاکسی میگرن:

150 دقیقه در هفته، ورزش هوازی بسیار موثر است.
در درمان پیشگیری، شدت حمله و فرکانس آن مهم است.

در چه مواردی درمان پیشگیری لازم است؟

3حمله در ماه، بدون جواب به درمان

6یا 7 حمله اگر به درمان جواب میدهد.

هدف کاهش سردرد به پنجاه درصد قبلی است. دو هفته برای سودمندی درمان، کافی نیست و شاید لازم باشد بیشتر صبر شود.

داروهای مورد استفاده در درمان پیشگیری:
منیزیم
ریبوفلاوین
فلوناریزین 5,10( تنها مهار کننده کانال کلسیم موثر در میگرن)
لیزینوپریل
توپیرامات 12.5 هر دوازده ساعت.
والپروات سدیم که در اطفال استفاده نمیشود.

ونلافاکسین قابل استفاده است. منیزیم 300 دو بار در روز. بوتاکس در میگرن کرونیک نه اپیزودیک استفاده میشود.

لاموتریجین در درمان اورا موثر است.
آنتی بادی های ضد
CGRP

فلوناریزین و توپیرامات که در افسردگی با احتیاط استفاده میشود.

ناپروکسن دوبار در روز در میگرن قاعدگی خانم ها موثر است. ناپروکسن در حاملگی، زیر 300 میلیگرم مجاز است.

آمی تریپتیلین با دور 75 تا 150 در پیشگیری سودمند است.
نکته: تریپتان در فاز اورای میگرن، میتواند باعث استروک و طولانی شدن اورا شود.

NSAID همراه با ACEI و ARB
باعث فشار خون و اسیب بر کلیه و هیپرکالمی میشود.

آنتی پلاکت همراه باSSRI خطرناک است و باعث افزایش تأثیر آنتی پلاکت می شود.

بیسفسفونات همراه با NSAID باعث مشکل کلیه و زخم معده میشود. در مصرف متوترکسات، NSAID باید دوز کم باشد.
ارگوتامین با ماکرولیدها کتوکونازول و فلوکونازول و فلووکسامین خطرناک است.

بین تریپتان و برموکریپیتین باید فاصله 24 ساعته وجود داشته باشد.

متیل ارگونووین، نباید با تریپتان مصرف شود. فاصله با مهار کننده مائو، باید 14 روز باشد. تریپتان و ایندرال تداخل دارد و سطح تریپتان را بالا میبرد. با SSRI و SNRI تداخل دارد.

ناپروکسن در مقایسه با آسپرین، در همراهی با زالربان ارجح است.

ادغام سردرد میگرن و تنشن:
همراهی میگرن و افسردگی به خصوص در زنان و میگرن با اورا دیده میشود.

با افزایش سن ممکن است میگرن شبیه تنشن شود به خصوص در همراهی با افسردگی این حالت بیشتر است.

در این اختلال، ترکیب SSRI و TCA مجاز است.
ونلافاکسین و دلوکستین روی میگرن، موثر است.

در بیماری دو قطبی، تجویز ضد افسردگی مجاز نیست.

نورالژی تریژمینال: به صورت درد ناگهانی و خنجری در ناحیه صورت حس میشود. علل زیادی دارد مانند تومورها و بیماری التهابی مانند ام اس.

در موارد شدید و حاد میتوان از داروهای ضد تشنج یا لیدوکائین تزریقی به صورت وریدی استفاده کرد. لیدوکائین با دوز یک میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، استفاده میشود و تزریق حتما باید در ای سی یو باشد زیرا ممکن است باعث اختلال ضربان قلب شود. فنی توئین با مقدار 20میلی به ازای هر ک

یلو تجویز می شود و در بهبود نورالژی حاد موثر است.

در درمان طولانی مدت این اختلال از داروهای ضد تشنج خوراکی به خصوص کاربامازپین استفاده میشود. دوز مورد استفاده، بالاست.

با پیر شدن بیمار، دوباره نورالژی ممکن است عود کند زیرا هم بیمار پیر میشود و قدرتش کاهش می یابد و هم اوتواینداکشن(خودالقایی) در کاربامازپین دیده میشود.

گام اول، درمان دارویی است و در درجه بعد از درمان جراحی استفاده میشود. درمان جراحی ممکن است خیلی سودمند نباشد و پس از جراحی هم شاید درمان دارویی لازم باشد. در آسیایی ها بهتر است مارکر ژنتیکی قبل از کاربامازپین برای جلوگیری از عوارض دارو چک شود.

اکسکاربازپین بهتر از کاربامازپین تحمل میشود.

خط دوم در درمان هم، لاموتریجین است که تا 400 میلیگرم روزانه می تواند مصرف شود. گاباپنتین، پیموزاید و باکلوفن و TCA جایی ندارد بجز در درد پست هرپتیک(دردی مزمن که بعد از زونا رخ میدهد و بسیار ناتوان کننده است.)
درمانهای جدید ویکسوتریژین، بوتولینیوم است.

از عوارض کاربامازپین، عارضه پوستی استیون جانسون است. تاثیر لاموتریجین با گذر زمان کم میشود.

در نورالژی تریجمینال در بیمار ام اس، کورتون و فنی توئین موثر نیست. دوطرفه بودن و کاهش حس در درماتوم به نفع بیماری زمینه ای مانند تومور است. گامانایف خیلی در درمان، موثر نیست.

درد صورت:
از علل آن میتوان شوگرن، میگرن، روماتیسم، تومور خوش خیم یا بدخیم، را نام برد.

پرفسور جانتا ابداع کننده جراحی نوروواسکولار برای نورالژی تریجمینال است.

در چه مواردی به غیر از TN شک کنیم؟

زیر چهل سال، وجود پاپیلادم(آدم ته چشم)، بدون تحریک پوستی، بدون جواب به کاربامازپین، فتوفوبی و فنوفوبی، درد ثابت، درد سوزشی، درد بیرون حوزه تریجمینال، درد ضربانی، تغییر با هورمون و اسپاسم صورت.

اسکلرودرمی و شوگرن دوست دارد کرانیال نرو را درگیر کند. خیلی هم شایع است. در این موارد ممکن است التهاب عصب تریجمینال باعث دردی شبیه TN شود.
با تشکر از اساتید گروه نورولوژی و میهمانان
@salmanfatemi