در درمان بیماری ام اس(مولتیپل اسکلروز)در دوران کرونا چه دارویی بهتر است؟
آیا واکسیناسیون برای این بیماران ضروری است؟ چه واکسنی بهتر است؟
سیستم ایمنی، کلید رسیدن انسان امروز به مغز بزرگ و پیشرفت های کنونی است. تک سلولی های سیستم ایمنی انسان، در برابر عوامل بیماری زا واکنش نشان میدهند و ماکروفاژها علاوه بر کار در سیستم ایمنی به عنوان محرک سیستم خودکار قلبی هم عمل می کنند. ولی گاهی به هم خوردن نظم این سیستم بسیار منظم و دقیق و حیاتی، باعث برخی بیماری های خود ایمنی مانند ام اس میشود. در این موارد لازم است از فعالیت سیستم ایمنی کاسته شود و داروهای ضد ام اس، اینگونه کار میکنند. برخی قدرتمندتر و برخی ضعیف تر هستند.
ولی کم کردن قدرت سیستم ایمنی از سوی دیگر میتواند در همه گیری ها از جمله همه گیری ناشی از ویروس کرونا، خطرناک باشد.(جهت بررسی فرایند تکاملی سیستم ایمنی تا امروز و برخی ظرایف موجود در آن، به مقاله ابزار بقای موجود زنده از نخستین همانند سازها تا مغز، از مغز تا ابزارهای دفاعی ویروس کرونا(قسمت پنجم و ششم) نوشته دکتر سید سلمان فاطمی درهمین کانال مراجعه شود.
بحث چگونگی ادامه درمان های مهار کننده یا تغییر دهنده سیستم ایمنی در بیماری های خود ایمنی در همه گیری کووید 19 از بحث های بسیار داغ امروز است.
با تشکر از استاد ارجمند جناب آقای دکتر صحراییان استاد نورولوژی دانشگاه تهران و شرکت داروسازی سیناژن به خاطر این کنفرانس بسیار ارزشمند درتاریخ 11.10.1399:
درمان ایمونومدولاتور(immunomodulator) در برابر ایمونوساپرسیو(immunosuppressive)
در ام اس، کدام درمان بهتر است؟ در بیماری فعال، (دارای ضایعات دارای انهانسمنتEnhancement)در زمانی که کووید نبود سودمندی دارو و تحمل و قیمت آن و شدت بیماری و پلاکها و...مسائل قانونی را در نظر می گرفتیم. خط اول یا ایمونومدولاتور یا ایمونوساپرشن است. به نظر میرسد در ایمونومدولاتور، مانند اینترفرون و گلاتیرامر استات، امنیت بیشتر است. در موارد درمان خوراکی ایمونوساپرسیو مانند دی متیل فومارات یا فینگولیمود، تحمل بیمار بالاتر است.. ولی در مصرف ایمونوساپرسیو، احتمال عفونت بیشتر است و در همه گیری ها مانند کویید19 باید با دقت و اندیکاسیون زیاد تجویز شود.
دراینترفرون و گلاتیرامر استات، خطر عفونت کمتر میشود. لنفوپنی(کم شدن لنفوسیت های خون)پروگنوز کویید را بدتر میکند پس انتخاب مدولاتور، خطر کووید را کم میکند.
نقش واکسن ضد کووید 19 در بیماران مولتیپل اسکلروز چگونه است و کدام واکسن، ترجیح دارد؟
تنها راه علمی برای شکستن چرخه کووید در زمان حاضر، واکسیناسیون است. واکسن میتواند چرخه کووید را بشکند. هر چه خطر عفونت در ام اس بالا رود، احتمال عود بیماری بیشتر میشود بنابراین واکسن در بیماران ام اس خیلی مهم است. واکسن های غير فعال شده، در بیماران ام اس، ممکن است خیلی سودمند نباشد زیرا این بیماران با داروهایی- که استفاده میکنند- قدرت ایمنی کمی دارند به خصوص اگر داروی سرکوب کننده ایمنی(ایمونوساپرسیو) استفاده کنند. در بیمار ام اس، واکسن ام ار آن ای(mRNA vaccines) با قدرت پروتئین سازی و آنتی بادی سازی بیشتر، مفیدتر است.
نکته: همه بیماران باید واکسینه شوند.
در مورد فینگولیمود ممکن است پاسخ واکسن کم باشد. هر چه سطح ساپرشن کمتر باشد پاسخ به واکسن، زیاد میشود. در کووید 19، حتی الامکان باید داروهای مهار کننده، قطع شود ولی قطع ناگهانی برخی داروها مانند فینگولیمود باعث ریباند بیماری(تشدید عود بیماری و شدت عود آن)میشود.
در مصرف دی متیل فومارات و دیگر ایمونوساپرسیوها نیاز به مراجعه زیاد به آزمایشگاه وجود دارد. بنابراین در همه گیری ها از جمله همه گیری کووید19 برای کم کردن ارتباط با بیمار و پزشک و کم کردن مراجعات بیمار بهتر است از داروهایی استفاده شود که نیاز به آزمایشات متعدد نداشته باشد(مانند اینترفرون و گلاتیرامر استات). همچنین اینترفرون و گلاتیرامر استات، کمترین واکنش را با دیگر داروها دارد. همچنین اینترفرون ممکن است اثر مفیدی در برابر کووید19 داشته باشند.
گلاتیرامر استات و اینترفرون، خطر بستری این بیماران را کم میکند؛ همچنین قطع ایمونومدولاتورها، خطر ریباند ندارد. اینترفرون در بارداری در صورت حملات متعدد بیماری، مجاز است. این داروها به خصوص در همه گیری کووید 19 خیلی مفید است ولی مدولاتورها برای همه بیماران، سودمند نیست و در بیماران شدید همراه با رلاپس های متعدد باید از داروهای قویتراستفاده شود.
درمان مهار کننده بی سل(B cell suppressor) مانند ریتوکسیماب، باعث خطر بیشتر کووید19 میشود و شانس ایجاد ایمنی به وسیله واکسن در حضور این دارو کم میشود. در صورتی که بیمار قبلا از داروهای مهار کننده ایمنی( ایمونوساپرسیو) استفاده میکرده است میتوانداین داروها را در کووید خفیف(دقت شود در کووید خفیف و نه شدید) ادامه داد.
در مواردی که بیمار تحت درمان قوی ای مانند ریتوکسیماب باشد و دچار کووید شود، برای تجویز بعدی که شش ماه بعد خواهد بود در مرحله اول، سی دی 19 ، (CD19 in lymphocytes) چک می شود. اگر صفر بود(یعنی دارو خیلی موثر بوده است). در این حالت، یک نوبت ریتوکسیماب بعد از کووید، داده نمیشود و دوباره چک میکنیم و به جای آن میتوان از پالس کورتون، در زمان قطع ریتوکسیماب و ناتالیزوماب استفاده کرد.
درگیری نخاع در این بیماران، نشانه پرایمری پروگرسیو(Primarry pregressive MS) است. در کووید شدید، باید فینگولیمود و دیگر ایمونوساپرسیوها قطع شود. پس از بهبود از کووید 19، باید PCR ویروس کرونا، دوبار منفی شود. واکسیناسیون هر چه زودتر باشد بهتر است. پس از دریافت ریتوکسیماب، دوماه مانده به تزریق بعدی بهترین زمان تزریق واکسن است. قطع ناگهانی فینگولیمود، شانس ریباند را بالا میبرد.
چند مطلب اضافه:
در مصرف ایمونوساپرسیوها اگر آنزیم کبدی دو بار بالای 5 برابر باشد، دارو باید قطع شود.
در سابقه کووید شدید در ان ام او(NMO) اگر در آزمایشات، سی دی 19 زیر نیم باشد یک ماه ریتوکسیماب رو قطع می کنیم. ولی به عنوان یک قانون در (NMO) قطع کردن دارو باید بسیار با احتیاط صورت گیرد.
ریتوکسیماب در شیردهی مجاز است. در secondary progressive MS کاهش دوز، باعث پیشرفت بیماری میشود. تای سبری(ناتالیزوماب) و ریتوکسیماب در شیردهی مجاز است.
در مصرف ریتوکسیماب، اول باید IgG چک شود اگر IgG زیر 250 بود، اول باید IVIG بدهیم بعد ریتوکسیماب بگیرد. هرچند به دلیل تحریم های کنونی درایران به دست آوردن IVIG در بازار بسیار دشوار است.
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031