دکتر سید سلمان فاطمی

با تشکر از وبینار استاد گرامی سرکار خانم دکتر مجدی نسب(استاد نورولوژی دانشگاه علوم پزشکی اهواز) درمورد داروهای ام اس
فینگولیمود داروی بیماری ام اس است. این دارو بیش از آنکه تغییر دهنده سیستم ایمنی به حساب بیاید، سرکوب کننده سیستم ایمنی است و در بیماری مولتیپل اسکلروز میتواند فعالیت بیش از حد سیستم ایمنی را تا حدی سرکوب کند.
دارو خوراکی است به این دلیل در این بیماران، مورد استقبال است. مکانیسم اثر دارو، تغییر گیرنده ی اسفینگوزین فسفات Sphingosine 1-Phosphate Receptor Modulators است این دارو با اسفنگوزین کیناز به فینگولیمود فسفات، تبدیل میشود و با اتصال به گیرنده بیان شده، مانع از خروج لنفوسیت از گره لنفاوی میشود و میزان لنفوسیت را در خون محیطی کم میکند همچنین مانع از مهاجرت لنفوسیت به سیستم عصبی مرکزی میشود.
نیمه عمر 6-9 روزه دارد و طی یک تا دو ماه از شروع درمان به سطح درمانی مورد نظر در سرم میرسد و اکثریت دارو در ادرار دفع میشود(حدود 80‰)
در سابقه سکته قلبی و مغزی و حمله مغزی به صورت TIA یا نارسایی قلبی و یا برخی بلوک های قلبی طی شش ماه گذشته منع مصرف دارد.
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
از عوارض مصرف دارو، است که طی دو سال از مصرف ممکن است ایجاد شود. معمولا با قطع دارو بر طرف میشود ولی در صورت تعلل در قطع دارو، ممکن است به نقص عصبی دائمی منجر شود
پی ام ال، در ام آر ای زودتر خود را نشان میدهد. فینگولیمود، 0.12 در هزار موارد، پی ام ال میدهد همچنین اختلال ریه یا کبد ممکن است، بدهد. بیشتر افزایش آنزیمهای کبدی طی شش تا نه ماه رخ میدهد.در ALT بالای پنج برابر و بیلیروبین بالای دو، باید دارو قطع شود.
لیمفوپنی در مصرف فینگولیمود، خیلی مهم نیست مگر آنکه زیر 200 باشد که دوبار طی 14 روز تکرار شود. در این حالت، باید دارو قطع شود تا لنفوسیت به بالای 600 برسد. در مرحله اول، پنج بار در هفته دارو داده میشود ولی اگر گاد بالا(ضایعه انهانس شونده بالا) داشته باشد و لیمفوسیت پایین باشد، باید دارو قطع و عوض شود. افزایش فشار خون میدهد. فشار بالای 180 باید دارو قطع شود.
سندرم پرس (press)و اختلال عروقی هم گاهی دیده میشود. گاهی آکروسیانوز و آنژیوادم میدهد. در فینگولیمود ممکن است ضایعه توموفکتیو(شبیه تومور مغزی) ایجاد شود. هم در مصرف و هم در قطع دارو این حالت ممکن است.
عفونت های تکراری گاهی رخ میدهد.
تا دو ماه از قطع دارو باید بیمار زیر نظر باشد. تا دو ماه از قطع، باید کنتراسپتیو(داروی ضد بارداری) بگیرد.
اگر طی درمان، سندرم کووید بگیرد باید چهارده روز دارو قطع شود. دیگر عوارض شامل لنفوم نان هوجکین است. پوست بیمار دائما باید بررسی و معاینه شود. قبل از شروع دارو و یک سال بعد باید چک شود.
ریباند: حمله خیلی شدیدتر از قبل پس از قطع دارو است. دو عود طی شش ماه از قطع یا عود با دو افت در ای دی اس اس(ADSS) است. معمولا دوازده هفته بعد از قطع دارو(از دو هفته تا شش ماه)رخ میدهد. در افرادی که عود بالاتر دارند، احتمال ریباند بالاتر است. کنترل با دارو، یعنی احتمال ریباند بالاتر است.
در لیمفوپنی بالاتر، احتمال ریباند بالاتر است. برای جلوگیری از ریباند، متیل پردنیزولون برای سه روز پس از ده روز از قطع یا متیل پردنیزولون ماهانه برای چهار تا شش ماه داده میشود.
اینترفرون پس از قطع فینگولیمود، طی یک ماه اثرش شروع میشود. واکسن زنده در فینگولیمود تا دو ماه از قطع نباید داده شود. واکسن کووید مهم نیست.
بلندی کیوتی (QT) در مصرف همزمان سیتالوپرام و هالوپریدول مشاهده میشود.
تراتوژنیسیتی دو برابر افراد عادی است.
لیمفوپنی طی 7 تا 10 روز برطرف میشود. این کاهش باعث کووید شدیدتر و علایم بیشتر نمیشود. حتی شاید اثر مفیدی داشته باشد. گاهی در مصرف فینگولیمود اختلال عروقی اپتیک دیسک رخ میدهد. خیلی نادر است.
اگر به صورت ریکارنت رخ بدهد دارو باید قطع شود ولی در موارد خفیف میشه دارو را ادامه داد. لکوپنی در مصرف فینگولیمود مهم نیست. نوتروپنی و لیمفوپنی مهمه. لیمفوپنی به مرور با مصرف دارو بهتر میشه.
در قطع ناگهانی دارو ممکن است علایم rebound رخ دهد اگر طی قطع دارو، علایم بیمار و ام ار ای مغز تشدید علایم بیماری را نشان دهد به طوری که خیلی شدیدتر از شروع درمان باشد این حالت ریباند نام دارد. برای جلوگیری از ریباند، میتوان دوز دارو را تدریجی کاهش داد و یا ده روز پس از قطع فینگولیمود، پالس کورتون سه روزه استفاده شود.
https://link.springer.com/article/10.1007/s40120-019-00160-9