دکتر سید سلمان فاطمی

آتاکسی فریدریش (FA, FRDA, FRIEDREICH ATAXIA 1, OMIM# *229300) یک آتاکسی اتوزومال مغلوب است که در نتیجه یجهش یک مکان ژنی در کروموزوم 9 ایجاد می شود. این موجودیت برای اولین بار در سال 1863 توسط نیکولاس فریدبرگ پروفسور هیدریخ در آلمان توصیف شد.

FA نخستین آتاکسی ارثی بود که قبل از سایر آتاکسی‌های حرکتی مشخص شد و شایع‌ترین آتاکسی اتوزومال مغلوب است. ویژگی های اصلی شامل آتاکسی پیشرونده اندام و راه رفتن، دیس آرتری، از دست دادن موقعیت مفصل و حواس ارتعاش، عدم وجود رفلکس های تاندون در پاها و پاسخ های کف پا اکستانسور است.

یافته ی اصلی پاتوفیزیولوژیک در آتاکسی فریدریش، یک پدیده عقب ماندگی آکسون ها است که در محیط با از دست دادن نهایی نورون ها و گلیوز ثانویه شروع می شود. محل اولیه ی این تغییرات نخاع و ریشه های نخاعی است. این، منجر به از دست دادن آکسون های میلین دار بزرگ در اعصاب محیطی می شود که با افزایش سن و مدت بیماری افزایش می یابد. فیبرهای بدون میلین در ریشه های حسی و اعصاب حسی محیطی در امان می مانند.

ستون های خلفی و ستون های نخاعی مغزی، بخش شکمی و جانبی آنها همگی دمیلیناسیون و تخلیه رشته های عصبی بزرگ میلین دار را به میزان متفاوتی نشان می دهند. این با گلیوز فیبری همراه است که جایگزین بخش عمده فیبرهای از دست رفته نمی شود. به طور کلی، نخاع نازک می شود و قطر قدامی خلفی (AP) و عرضی طناب قفسه سینه، کاهش می یابد. گره های نخاعی پشتی، ناپدید شدن نهایی نورون های مرتبط با تکثیر سلول های کپسولی را نشان می دهند. دژنراسیون ستون خلفی، علت از دست دادن حس موقعیت و ارتعاش و آتاکسی حسی است. از بین رفتن نورون های بزرگ در گره های حسی باعث از بین رفتن رفلکس های تاندون می شود.

تعداد نورون های بزرگ گانگلیون های ریشه ی پشتی، به ویژه لومبوساکرال و سلول های عصبی در ستون کلارک، کاهش می یابد. ریشه های خلفی، نازک می شوند. هسته های دندانه دار از دست دادن نورون های خفیف تا متوسط را نشان می دهند و سایز خروجی های میانی و فوقانی مخچه کاهش می یابد. از دست دادن تکه تکه سلول های پورکنژ در ورم فوقانی مخچه و نورون ها در بخش های مربوطه از هسته های زیتون تحتانی، معمول است. تغییرات دژنراتیو خفیف در هسته های پونتین و مدولاری و مجاری بینایی رخ می دهد. آتاکسی مخچه با از دست دادن مسیرهای خار مخچه جانبی و شکمی و درگیری ستون کلارک، هسته دندانه دار، ورم فوقانی و مسیرهای دندانی روبرال توضیح داده می شود.

مجاری قشر نخاعی به طور نسبی تا سطح اتصال سرویکومدولاری کاهش یافته است. فراتر از این نقطه، مجاری قشر نخاعی به شدت تحلیل می‌رود، که به تدریج در حال حرکت به سمت پایین نخاع، شدیدتر می‌شود.

اندام تحتانی به طور یکسان تحت تأثیر قرار می گیرند. برخی از بیماران ممکن است در ابتدا قبل از عمومی شدن علائم همی‌اتاکسی داشته باشند. در برخی موارد، آتاکسی یا عدم تعادل به طور ناگهانی به دنبال یک بیماری تب دار شروع می شود که در آن آتاکسی یک اندام تحتانی، مقدم بر اندام دیگر است.

آتاکسی راه رفتن به صورت راه رفتن تدریجی آهسته و ناشیانه، ظاهر می شود که اغلب پس از ایجاد راه رفتن طبیعی شروع می شود.

آتاکسی ممکن است با مشکل در ایستادن و دویدن همراه باشد. آتاکسی راه رفتن هم از نوع حسی و هم از نوع مخچه ای است. از این ترکیب به عنوان راه رفتن تابیتوسربلار tabetocerebellar یاد می شود. در مورد اینکه آیا ویژگی های حسی یا مخچه غالب است، نظرات متضادی هست. ویژگی‌های مخچه ای راه رفتن مختل در FA شامل راه رفتن با پای گشاد با جابجایی مداوم موقعیت برای حفظ تعادل است. نشستن و ایستادن با تیوباسیون(تکان خوردن) همراه است.

آتاکسی حسی ناشی از از دست دادن حس موقعیت مفصل به ایستادن و راه رفتن گشاد منجر میشود، اما راه رفتن steppage نیز وجود دارد که با ضربه زدن شدید و ناهموار و نامنظم کف پا بر زمین مشخص می شود. تلاش برای اصلاح هرگونه عدم تعادل معمولاً منجر به حرکات ناگهانی و خشن می شود.

با پیشرفت بیماری، آتاکسی روی تنه، پاها و بازوها تأثیر می گذارد. همانطور که بازوها به شدت آتاکسیک می شوند، ممکن است هر دو لرزش عمل و قصد action and intention tremors ایجاد شود. تیتواسیون تنه ممکن است ظاهر شود. عضلات صورت، و بازو ممکن است دچار لرزش شوند و گاهی حرکات کورئی فرم choreiformرا نشان دهند. بیمار ممکن است خستگی را تجربه کند.

پارکینسون و همکاران در مطالعه اخیر خود نشان دادند که موارد با شروع زودرس، به سرعت بدتر می شوند و اغلب با ویژگی های غیر عصبی مانند دیابت، کاردیومیوپاتی، اسکولیوز و پس کاووس مرتبط هستند. مواردی که دیر شروع می‌شوند، انبساط سه گانه ی ژنتیکی GAA کوچک‌تری دارند و تمایل به پیشرفت آهسته‌تری دارند.

بیماران مبتلا به FA پیشرفته، ممکن است ضعف عمیق و دیستال پاها را داشته باشند، اگرچه قبل از بستری شدن بیمار، ضعف قابل توجه بازوها نادر است. در نهایت، بیمار به دلیل ضعف و آتاکسی پیشرونده قادر به راه رفتن نیست، ویلچر می‌نشیند و در نهایت بستری می‌شود.

تشخیص افتراقی:

آتاکسی همراه با کمبود ویتامین E

آتروفی دنتوروبروپالیدولوئیزی

نوروپاتی های حرکتی و حسی ارثی

بیماری رفسام

آتاکسی نخاعی (SCA) انواع 1، 2، 3

درمان:

Omaveloxolone، فعال کننده فاکتور هسته ای اریتروئید 2 مربوط به فاکتور 2 (Nrf2)، اولین دارویی بود که توسط FDA برای درمان آتاکسی Friedreich تایید شد. علاوه بر این، درمان استاندارد برای نارسایی قلبی، آریتمی، و دیابت انجام می شود.

مشاوره ژنتیک برای تشخیص قبل از تولد آتاکسی فریدریش (FA) برای والدین دارای یک کودک مبتلا، در دسترس است. غربالگری جمعیت برای حاملان ژن معیوب عملی نیست. یک سنجش تکرار انبساط سه نوکلئوتیدی خاص به صورت تجاری در ایالات متحده موجود است و باید در تمام موارد مشکوک به FA انجام شود.