مورد نادر همپوشانی دو بیماری خودایمن عصب و عضله
ترکیب بیماری های خود ایمن با توجه به شباهت مکانیسم ایجاد آنها که اختلال در سیستم ایمنی است، به ندرت رخ میدهد.
بیمار مبتلامیاستنی گراویس و سندرم میاستنی لامبرت-ایتون به طور همزمان
خلاصه
زمینه
وجود همزمان میاستنی گراویس (MG) و سندرم میاستنی لامبرت-ایتون (LEMS) بسیار نادرو بحث برانگیز است.
گزارش موردی
خانمی 48 ساله در ابتدا با پتوز راست قابل توجه و دوبینی متناوب مراجعه کرد.سپس دچار ضعف نوسانی اندام پروگزیمال و مشکل در بلع شد.تیتر سرم آنتی بادی ضد گیرنده استیل کولین بالا بود و تست ادروفونیوم (تنسیلون) مثبت بود.با این حال، تحریک عصبی مکرر ناهنجاریهای معمولی LEMS را نشان داد.بیمار پاسخ خوبی به درمان با مهارکنندههای آنتی کولین استراز و استروئیدها نشان داد. ارزیابی طولانیمدت نشان داد او ویژگیهای بالینی، الکتروفیزیولوژیکی و ایمنی هر دو بیماری را دارد.
نتیجه گیری
ویژگی های بالینی و الکتروفیزیولوژیکی گزارش شده، نشان می دهد که این بیمار یک مورد بسیار نادر از ترکیب MG و LEMS بود.
معرفی
میاستنی گراویس (MG) و سندرم میاستنی لامبرت-ایتون (LEMS) دو اختلال خودایمنی متمایز هستند که بر انتقال عصبی عضلانی تأثیر میگذارند.MG یک اختلال پس سیناپسی است که به دلیل تخریب گیرنده های استیل کولین به واسطه آنتی بادی (AChRs) و انسداد اتصال استیل کولین به AChR ایجاد می شود، در حالی که LEMS یک اختلال پیش سینپاتیک است که با وجود آنتی بادی در برابر voltage-gated P/Q-type calcium channels (VGCCs)مشخص می شود. . 1 وجود همزمان MG و LEMS در یک بیمار بسیار نادر است. 2 - 5 اثبات همزیستی این دو بیماری دشوار است، اما توسط برخی از نویسندگان با انجام آزمایش های آنتی بادی anti-AChR و anti-VGCC یا اکتشافات پاتولوژیک و میکروفیزیولوژیک اثبات شده است.
ما در اینجا یک بیمار با هر دو بیماری را توصیف می کنیم که بر اساس ویژگی های بالینی و یافته های الکتروفیزیولوژیکی و ایمونولوژیکی تشخیص داده شده است.علاوه بر این، ما سنجشهای سریالی برای آنتیبادیهای AChR و یافتههای آزمایش تحریک عصبی مکرر (RNS) را در طی یک دوره پیگیری 10 ساله آنالیز کردیم.
گزارش موردی
زنی 48 ساله با خستگی آسان و پتوز(افتادگی پلک) مراجعه کرد.او ابتدا متوجه افتادگی پلک راست شد و دوبینی متناوب را تجربه کرد.دو ماه پس از شروع علائم، او دچار ضعف اندام پروگزیمال شد و در بالا رفتن از پله ها و بلع، مشکل داشت.او نوسانات قابل توجهی از علائم را در طول روز تجربه کرد که در بعد از ظهر و زمانی که او خسته بود بدتر می شد.او خشکی دهان، یبوست یا تاری دید را گزارش نکرد.
سابقه ی پزشکی گذشته او قابل توجه نبود.معاینه عصبی پتوز سمت راست را نشان داد که پس از نگاه مداوم به سمت بالا بدتر بود.او ضعف عضلانی پروگزیمال را در شورای تحقیقات پزشکی درجه 4/5 نشان داد.رفلکس های تاندون عمیق وجود نداشتند، اما پس از انقباض داوطلبانه، مختصر عضلات آزمایش شده تقویت شدند.
آزمایشهای معمول هماتولوژیک، شیمیایی و سرولوژیکی هیچ ناهنجاری به جز مثبت بودن سرمی برای آنتیبادیهای ضد هستهای را نشان ندادند.تیتر سرمی آنتی بادی ها علیه AChR ها (5.9 نانومول در لیتر؛ سطح نرمال <0.1 نانومول در لیتر) افزایش یافته بود.آزمایش ادروفونیوم (Tensilon)، بهبود بالینی پتوز سمت راست را نشان داد.CT قفسه سینه برای تیموم منفی بود و کاوش گسترده برای جستجوی بدخیمی، نتایج منفی به همراه داشت.آزمایش RNS عصب اولنار راست، پتانسیل عمل ترکیبی عضلانی با دامنه کم (CMAPs) را در حالت استراحت نشان داد که در تحریک فرکانس پایین (3 هرتز) 25 درصد کاهش و در تحریک با فرکانس بالا (50 هرتز) تا 500 درصد افزایش یافت.علائم او به تدریج پس از درمان با پردنیزولون (20 میلی گرم در روز) و پیریدوستیگمین (240 میلی گرم در روز) بهبود یافت.شش ماه بعد آزاتیوپرین (50 میلی گرم در روز) به دلیل عود مجدد پتوز راست به داروی استروئیدی اضافه شد.
در طول 10 سال پیگیری، بیمار از پتوز متناوب شکایت داشت، اما هیچ بدتر شدن مشخصی در علائم میاستنی وجود نداشت.نتایج آزمون های RNS به طور مداوم با یافته های LEMS سازگار بود.یافته های الکتروفیزیولوژیک در مقایسه با بررسی اولیه تشدید نشد.
چهار تیتر آنتیبادی ضد AChR که در طول دوره پیگیری 10 ساله اندازهگیری شد، افزایش ثابت را بدون وخامت بالینی نشان داد (محدوده 6.7-7.0 نانومول در لیتر).پیگیری سی تی سینه هیپرپلازی تیموس را نشان داد، اما شواهدی از بدخیمی وجود نداشت.درمان او با پیریدوستیگمین (240 میلیگرم در روز)، پردنیزولون (5 میلیگرم/QOD) و آزاتیوپرین (50 میلیگرم در روز)، با یک دوره پایدار انجام شد.
بحث
ویژگی های بالینی و یافته های الکتروفیزیولوژیک نشان دهنده وجود همزمان MG و LEMS در بیمار ما است.علائم غالب oculobulbar، هیپرپلازی تیموس، افزایش تیتر آنتی بادی ضد AChR، و تست مثبت ادروفونیوم، به تشخیص MG کمک می کند.با این حال، آرفلکسی با تسهیل پس از انقباض ارادی یک یافته معمولی در LEMS است، و نتایج آزمون RNS از LEMS همزمان پشتیبانی میکند.
بر اساس این یافتهها، این بیمار مبتلا به سندرم همپوشانی MG و LEMS بود.تشخیص MG از LEMS تنها با تظاهرات بالینی دشوار است، اما برخی از ویژگی ها ممکن است مفید باشند.بیماران مبتلا به LEMS تمایل به نشان دادن ضعف پروگزیمال پا، اختلال عملکرد اتونوم، و عدم یا کاهش رفلکسهای تاندون عمقی دارند، اما با تقویت و کار با عضله، رفلکس تاندونی تا حدی برمیگردد.در حالی که بیماران مبتلا به MG با علائم اکولوبولبار بیشتر و تغییرات اتونوم کمتری نسبت به بیماران LEMS نشان میدهند.
افزایش تیتر آنتی بادی ضد AChR عموماً مختص بیماران MG است و گزارش قبلی استدلال می کرد که مثبت بودن سرمی این آنتی بادی ممکن است نمایانگر یک پدیده ی غیر بیماریزا یا یک پاسخ مثبت کاذب باشد. 6 و 7 با این حال، تیتر آنتی بادی ضد AChR در بیماران LEMS در سرم معمولا پایین (0.88-3.03 نانومولار)گزارش میشود. 7 و تنها افزایش قابل توجه در بیماران مبتلا به کارسینوم ریه دیده شده است.
چندین مورد از ایجاد پایه ایمونولوژیک ترکیبی MG و LEMS با تست های آنتی بادی ضد AChR و ضد VGCC مثبت وجود داشته است.هیچ یک از این موارددارای تیموم یا سرطان ریه سلول کوچک نبودند. 2 طی یک دوره پیگیری تقریباً 10 ساله، بیمار ما به طور مداوم تیتر آنتی بادی ضد AChR بالایی را نشان داد اما سرطان ریه نداشت.این ویژگیها همچنین نشان میدهند که او دارای MG و LEMS مبتنی بر خودایمنی با تقلید مولکولی AChRs و VGCC بود، و سندرم پارانئوپلاستیک LEMS با MG نداشت.
از نظر الکتروفیزیولوژیکی، الگوی کلاسیک LEMS شامل دامنه کم CMAP در حالت استراحت، پاسخ کاهشی در تحریک فرکانس پایین، و پاسخ افزایشی (بیش از 100٪) در تحریک با فرکانس بالا یا پس از تمرین شدید مختصر است. 8 معیارهای دقیق LEMS در آزمون RNS به طور کامل توسط مورد ما برآورده شد.در MG، دامنه CMAP به ندرت کاهش می یابد و با تحریک در فرکانس های پایین و بالا، کاهش مشهود است. 9 و 10
یک بیمار گزارش شد که الگوی MG کلاسیک را در اولین آزمایش RNS نشان داد، اما الگوی LEMS را در آزمایشهای بعدی طی 13 سال پیگیری نشان داد. 2 برعکس، ارزیابی طولانی مدت بیمار ما فاش کرد که وی با ویژگی های بالینی، الکتروفیزیولوژیکی و ایمونولوژیک هر دو بیماری بدون هیچ تغییری در یافته های اولیه ارائه شده است.
مورد دیگری که گزارش شده است MG و LEMS را با شواهد پاتولوژیک اتصالات عصبی عضلانی پیش و بعد از سیناپسی ترکیب کرده است، این با یافتههای بالینی و الکتروفیزیولوژیکی معمولی LEMS و مثبت بودن سرمی برای آنتیبادیهای ضد AChR، بوده است. 11 .برای بهبود تشخیص سندرم همپوشانی MG و LEMS، ما معتقدیم که باید یک آزمایش اضافی تیتر آنتی بادی VGCC انجام شود.
در نتیجه، بیمار گزارششده دارای MG و LEMS بر اساس ویژگیهای بالینی، معیارهای الکتروفیزیولوژیک، تیتر آنتیبادی ضد AChR بالا و پاسخ به درمان بود.
مکانیسم دقیق همزیستی این دو بیماری خودایمنیهنوز نامشخص است.آنتی بادی هایAChR و VGCC ممکن است با شباهت و تقلیدمولکولی بین یک اپی توپ ویروسی یا باکتریایی و یک ناحیه توالی کوچک روی AChRs و VGCCs یا با فعالسازی سوپرآنتی ژن سلولهای CD4+ T - که یک خانواده ژن Vβ خاص از گیرندههای سلول T را بیان میکنند و شناسایی شوند- آغاز شود.فعال سازی سلول های CD4+ T در برابر حتی یک اپی توپ ممکن است با انتشار پاسخ CD4+ به کل آنتی ژن AChR یا VGCC دنبال شود.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3469806/